LUXACION DE CODO
Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los niños.
Anatómicamente es una articulación muy estable, no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales; la articulación está cubierta en su cara anterior por el músculo braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial, y por detrás y adentro por el nervio cubital. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares, así como también de la masa del músculo braquial anterior. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular.
La cicatriz que ello lleva implícito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados catastróficos.
Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides, la cabeza del radio, el cóndilo humeral o el olecranón. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico, sino que además pueden constituirse en un importante impedimento en las maniobras de reducción.
El desplazamiento del cúbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accidente, es el desplazamiento posterior el más frecuente.
MECANISMO DE LUXACION
Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al suelo.
Una caída de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.
SINTOMATOLOGIA
Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el enfermo llega con:
• Dolor intenso en torno al codo.
• Impotencia funcional absoluta para mover la articulación.
• Aumento de volumen global del codo.
• Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación; el vértice del olecranón se desplaza por encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea.
• Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial, según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero.
• Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de compromiso arterial o neurológico.
ESTUDIO RADIOLOGICO
Es imperioso.Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra.
La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación.
REDUCCION
1. Anestesia general.
La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína, Dimecaína, etc., sólo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.
También en ocasiones excepcionales, procedería el uso de hipnóticos endovenosos (Dormonid).
2. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-tracción.
3. Manteniendo la tracción, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero.
Se comprueba si la reducción es estable. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable, las posibilidades son:
o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares.
o Fracturas de la cabeza del radio, del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular.
En toda circunstancia, aun con reducción estable, la radiografía post-reducción es obligatoria.
Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena función arterial.
INMOVILIZACION
• Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la muñeca.
• Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90°.
• Vendaje de la férula con suave venda elástica.
• Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.
La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días, mientras se mantiene la inmovilización, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días; se vigila el que realice movilización activa de hombro, muñeca y dedos.
Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento.
1. Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los días. Se repiten los movimientos de flexión y extensión, 4 a 6 veces al día, por 10 minutos cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local.
2. El enfermo debe ser controlado estrechamente; ojalá todos los días o 2 veces a la semana.
Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre.
3. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensión o flexión forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación.
El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular.
Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización; se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante.
COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO
Fracturas asociadas
Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los niños.
Se constituye en una lesión grave:
• Es una lesión traumática extremadamente intensa, con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares.
• Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez.
• En la medida que la lesión ósea sea más importante, el daño articular será peor; el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica.
En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica.
En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. La excepción radica en grandes desprendimientos de la epitróclea, con desplazamiento intra-articular o separados de su sitio. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la intervención.
En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos, por la magnitud de las lesiones de partes blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización.
Sin embargo, la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así, la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple.
Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas, y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional.
Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea, con gran destrucción de cabeza del radio, que obliga a la resección de la cúpula radial, o fracturas con gran desplazamiento de olecranón.
Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término.
El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista.
MIOSITIS OSIFICANTES
Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la hemorragia consiguiente.
El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depósito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocitaria a una forma osteoblástica. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica, sino que llega a la osificación.
En la mayoría de los casos se produce en:
• Luxaciones con gran destrozo de partes blandas.
• Complicada de fracturas concomitantes.
• Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones.
• Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas.
• Sobre todo, maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz, violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo.
A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas, y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. Por ello es una buena medida de prudencia, advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares, e idealmente informarlo por escrito.
Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben hacer sospechar la complicación.
La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su cara anterior (braquial anterior), a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación, y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración".
TRATAMIENTO
Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación, considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello, son casi inevitables. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento terapéutico mismo:
• Reducción lo más precozmente posible de la luxación.
• Manejo incruento de las maniobras de reducción.
• Evitar movilizaciones activas, como método de recuperar la función perdida.
• Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.
Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso.
Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento.
Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante.
Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología, así como de su tratamiento, han logrado disminuir en forma apreciable su incidencia, ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación; por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia, cuando informa al enfermo y a su familia, antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución.
Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u osificadas, ya constituidas, y éstas interfieren en el movimiento del codo, puede plantearse la resección quirúrgica.
La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibilidad, fracturas de los extremos óseos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la especialidad.
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_69.html
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