lesiones de la articulacion hombro

FISIOTERAPEUTA: Kevy Oropeza

LESIONES DEL HOMBRO

Fases del movimiento de lanzamiento

Los movimientos que se efectúan al lanzar exigen del hombro grandes esfuerzos. El lanzamiento obliga al hombro a realizar un exceso de movimiento; se controla activando numerosos grupos de músculos en el momento preciso. Es cierto que cada lanzamiento se compone de un movimiento único y continuo, pero podemos dividir ese movimiento en cinco fases:
1. Vueltas del brazo previas al lanzamiento (o balanceo)
2. Elevación del brazo
3. Aceleración del brazo
4. Desaceleración del brazo
5. Terminación del movimiento


Nos centraremos en la técnica de lanzamiento del lanzador conocido por pitcher, pero muchos de los puntos que se trataran se aplican a todo tipo de lanzadores.
Las vueltas del brazo previas al lanzamiento tienen como objetivo que el lanzador adopte una posición adecuada para lanzar. El pie de atrás se clava, el cuerpo se coloca en perpendicular al objetivo y los brazos se mantienen juntos frente al pecho. Entonces el lanzador da un paso hacia el objetivo con el pie situado más adelante.
Durante la segunda fase, se da impulso al brazo lanzador mediante una secuencia precisa y coordinada de movimientos corporales. El brazo empieza a girar externamente hacia atrás mientras avanza el pie adelantado. Al estirarse e irse separando las partes superiores e inferiores del cuerpo, empieza a crearse el impulso necesario para lanzar la pelota. Cuando el pie adelantado toca el suelo, la cadera y el hombro giran, primero una y luego el otro, para apuntar hacia el objetivo. El hombro, en cambio, sigue girando externamente hacia atrás, y esta rotación externa genera un enorme impulso. La aceleración se inicia cuando el hombro ha girado al máximo externamente.
En ese momento, el codo empieza a extenderse y el hombro inicia su rotación interna. La aceleración continúa hasta que se suelta la pelota. Con independencia del tipo de lanzador del que se trate (es decir, de si efectúa el lanzamiento por encima del hombro, a 3/4 o de lado), se cree que durante la fase de aceleración la mejor manera de evitar lesiones en el hombro es realizar una abducción de entre 90 y100 grados.
Para desacelerar el brazo, los músculos rotatorios externos del hombro se activan y disminuyen la velocidad de rotación interna del hombro y la distracción. A su vez, los músculos flexores del codo han de hacer más lenta la extensión del codo para evitar la hiperextensión.
La fase de terminación del movimiento es muy importante para evitar lesiones en el brazo. Terminar el lanzamiento con un largo balanceo del brazo ayuda al lanzador a disipar lentamente el impulso generado. La mano debería acabar el movimiento llegando hasta cerca del pie adelantado, la rodilla o la cadera dependiendo de si el lanzamiento se ha efectuado por encima del hombro, a 3/4 o de lado respectivamente. Terminar el lanzamiento apuntando con el brazo hacia el objetivo puede acabar comportando a la larga problemas de hombro.

Lesiones del hombro: Manguito rotatorio


El manguito rotatorio y el tendón del bíceps son importantes estructuras estabilizadoras de la articulación glenohumeral. Ayudan a comprimir esta articulación y así controlan las fuerzas distractoras del lanzamiento. El manguito rotatorio se contrae excéntricamente durante la desaceleración para frenar la enorme velocidad de rotación interna del hombro (7.000°/s.). Como consecuencia del gran esfuerzo que se exige al manguito, pueden producirse inflamaciones, tendinitis y desgarramientos. Esta irregularidad del manguito recibe el nombre de sobrecarga tensora excéntrica. A corto plazo, esta sobrecarga puede desembocar en una capsulitis posterior del hombro y en desgarramientos internos de los tendones supraespinoso e infraespinoso.
Al examinar al paciente, se observará que los músculos supraespinosos y/o infraespinosos están inflamados y doloridos. Quizás no exista debilidad grave; sin embargo, una prueba isocinética realizada con una abducción de 90 grados podría revelar debilidad en el manguito. Puede que aparezcan indicios de lesiones.
En un principio, el tratamiento incluye medicación con antiinflamatorios, interrupción de los lanzamientos y fisioterapia. Cuando se atenúa el dolor, se empiezan a fortalecer los músculos de manera gradual, haciendo hincapié en el fortalecimiento excéntrico de los rotadores externos. Si la tendinitis no desaparece después de tres a seis meses de fisioterapia, puede que sea necesario operar. La intervención quirúrgica consiste en una artroscopia con desbridamiento del manguito rotatorio o en una reconstrucción del manguito rotatorio si éste se ha desgarrado totalmente.

Lesiones del hombro: inestabilidad
La extrema rotación externa del hombro que exige el lanzamiento tensa las estructuras capsulares anteriores. Para evitar que la laxitud anterior derive en una dolorosa inestabilidad, el manguito rotatorio y el bíceps braquial actúan de estabilizadores. Si estas dos últimas estructuras se inflaman, pierden las propiedades que les permiten evitar la inestabilidad anterior. Una presión excesiva provoca desgarramientos del labio y de la cápsula glenoides. También se producen desgarramientos de la cápsula y del labio posteriores por deslizamiento del húmero posterior durante la fase de desaceleración. Las lesiones por desgarramientos labiales en la inserción glenoidea del bíceps se deben a la excesiva fuerza que precisa realizar el bíceps para desacelerar la extensión del codo y evitar la distracción del hombro.
La inestabilidad del hombro anterior causa dolores en el hombro anterior y posterior, sobre todo al final de la fase de elevación del brazo y durante la aceleración. También se experimentan chasquidos, crujidos sordos y fatiga prematura. De cara a emitir el diagnóstico, se pueden realizar pruebas de tracción y agarre en el hombro anterior. En el caso de desgarramientos labiales, resultan útiles para el diagnóstico las imágenes de resonancia magnética, en especial las imágenes con contraste.
El proceso de rehabilitación incluye la medicación con antiinflamatorios y la interrupción temporal de los lanzamientos. Como en los lanzadores se suele contraer la cápsula posterior, es muy importante estirarla. Una vez ha desaparecido toda inflamación, se procede gradualmente a un pronto fortalecimiento del manguito rotatorio. Si después de dos o tres meses de prudente tratamiento no se obtienen resultados, será necesario operar. La intervención quirúrgica consistirá en un desbridamiento labial o en la reparación de claros desgarramientos labiales.
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Fases del lanzamiento



Incidencia:

Atletas jóvenes, edad promedio de Dx 18 años.
Más frecuentes entre lanzadores y nadadores velocistas.

Causas:
Pasemos a considerar entonces las principales razones de por qué el hombro es una articulación vulnerable en los lanzadores:



A. Régimen de entrenamiento
El atleta competitivo, puede usar la articulación del hombro que puede equivaler a 2500 movimientos continuos de la articulación por día, (16.000 revoluciones por semana). Este movimiento continuo genera estrés sobre la articulación de hombro, conduciendo a lesión por micro trauma repetitivo.

Laxitud-Inestabilidad articularLa articulación del hombro es intrínsicamente inestable por sus características anatómicas. Sacrifica estabilidad por movilidad.
Clínicamente la mayoría de los lanzadores tienen un incremento en la traslación y laxitud de la articulación, 80% antero inferior.
Características biomecánicas de lanzar
El 90% de la fuerza que utilizan los lanzadores, es generada por los miembros superiores.
Ahora bien, el lanzador coloca el hombro al menos en una posición de pinzamiento en cada lanzamiento que este realice.

Otras causas asociadas
La fatiga del manguito rotador, la disfunción escapular.

El manguito rotador mantiene la cabeza humeral en posición centrada y desciende la misma en contra de la fuerza generada por otros músculos circundantes, previniendo de esta manera la traslación anterior y superior de la misma; por lo tanto la fatiga del mismo permite que el traumatismo de partes blandas aumente.
Cuando los músculos estabilizadores de la escápula presenta disfunción, bien sea primaria o por sobreuso, especialmente el serrato anterior, el pinzamiento puede aumentar por descenso de la escápula.
El pinzamiento que ocurre no es debido a un SD de salida, sino más bien se trata de un pinzamiento secundario debido a la laxitud articular, que genera traumatismo repetitivo en el tendón del manguito rotador.

Condiciones inherentes al atleta:
Sd. Hiperlaxitud ligamentaria asociado (poco frecuente).
Desbalance muscular de fuerza y flexibilidad en musculatura de hombro y estabilizadores de escápula.
Fatiga muscular asociada a incrementos bruscos de carga y régimen de entrenamiento.
Régimen de ejercicios de fortalecimiento con cargas excesivas.
Técnicas inadecuadas de estiramiento (sobrestiramiento y estiramiento en parejas).

Muchos atletas y entrenadores consideran que el éxito en el desempeño atlético del lanzador, solo será logrado a través de largos meses de fuertes entrenamientos y que el reposo deteriora dramáticamente su nivel de desempeño deportivo

Signos y síntomas: Debido a la tendinitis del manguito rotador usted puede presentar dolor, hinchazón y sensibilidad en el hombro. Al principio, usted puede sentir dolor solamente cuando levanta su brazo por encima del nivel de la cabeza o cuando mueve el brazo hacia delante. Luego, usted puede sentir dolor al sólo extender el brazo para dar un saludo de mano. Probablemente, usted sentirá dolor al empujar un objeto para alejarlo pero no siente dolor cuando lo hala o lo trae hacia usted. También, usted puede sentir dolor aún estando quieto.

Evaluación: La evaluación clínica de un atleta que refiere dolor en hombro, debe contemplar todas las fases de una adecuada historia clínica y examen físico, y no debe estar orientada solo a la visión miópica del hombro afectado, sino más bien incluir evaluación de columna cervical, articulación acromio clavicular, articulación de ambos hombros y cintura escapular, así mismo considerar las articulaciones dístales del os miembros superiores.
Hallazgo relevantes:
Dolor generalmente localizado en región anterior o anterolateral
Evaluación de arco doloroso, con hallazgos típicos del pinzamiento.
Inestabilidad antero inferior más frecuente, con test de aprehensión positivo. Menos de un 20% cumplen con criterios de inestabilidad multidireccional.
Hipotrofia de musculatura de hombro y cintura escapular
Observación en área de entrenamiento:
Codo en posición baja, durante la fase de recuperación
Dolor que se manifieste como limitante durante el entrenamiento o después de éste.

Entre los diagnósticos diferenciales del hombro del lanzador tenemos, traumatismos, patología de columna cervical, lesión del labrum, inestabilidad y subluxación, procesos inflamatorios agudos y en atletas jóvenes fracturas por stress de la apofisis proximal del humero y lesiones apofisiales.Los estudios Paraclínicos, estarán orientados de acuerdo a los hallazgos del examen clínico. En líneas generales los estudios más frecuentes son:
Rx simple: en proyección a-p en rotación externa, proyección de salida con 10º de angulación y la proyección axilar. Estos estudios son generalmente normales en el hombro del nadador.
La RNM, el estudio con contraste nos permite descartar la presencia de lesión del labrum anterior.






Evaluación fisioterapéutica para lesión del hombro del lanzador

1 Complejo de síntomas clínicos alteraciones clínica evidente:

1.1 Anamnesis: Como, cuando, porque, que movimiento realiza que se presenta el dolor, entre otros.
1.2 Musculatura del manguito rotador
1.3 Evaluar también el raquis cervical, articulación acromio-clavicular, esternoclavicular.
1.4 En la lesión puede haber acortamiento del pectoral menor y subescapular

2 Complejo del daño tisular: se afectara el componente capsular y ligamento y tendones de la articulación del hombro.

3 Complejo sobre carga tisular: Por la biomecánica del lanzamiento y por el sobre uso de la articulación gleno-humeral va estar afectada y por el exceso de contracción se afectara los músculos del manguito rotador.

4 Complejo defictorio biomecánico: Por el sobre uso de la musculatura del manguito rotador se va a producir un desbalance muscular ya que esto músculo van estar fortalecido a comparación de los músculo de la cintura escapular y los del hombro por completo.

5 Complejo de adaptación subclínica: los pacientes compensan con movimiento de flexores de la articulación gleno-humeral por el dolor producido cuando realizara la rotación externa.

6 Diagnostico por imagen: Rayos X para ver si hay congruencia articular y observación los daños de la articulación que conforman el complejo articular del hombro.

Resonancia Magnética Nuclear: Para observar si existe una ruptura o lesión de los tejidos contráctil y no contráctil.



Tratamiento conservador:
El éxito en el manejo de esta patología radica en: Dx precoz de la lesión, identificación clara de etiología, y finalmente reincorporación temprana y progresiva a su programa de entrenamiento.Podemos dividir en 4 etapas principales:
Disminución de Inflamación: reposo por período breve, terapia farmacológica con AINES, bloqueos anestésicos, modalidades de terapia física (crioterapia, iontoforesis). Mantener al atleta en breve período de reposo (no más de una semana). Cuando sea posible se debe mantener al atleta dentro de la piscina, empleando dispositivos para poner en reposo solo la articulación de hombro, permitiendo continúe su entrenamiento con miembros inferiores. Si esto no es posible, es preferible sacarlo fuera del agua y continuar con entrenamiento cardiovascular empleando bicicleta estática.

Incremento de la flexibilidad: a través de estiramiento con técnicas adecuadas. Algunos lanzadores exhiben pobres hábitos posturales con actitud cifótica marcada asociada a acortamiento de pectorales y de musculatura de tronco. Otros presentan acortamiento de la cápsula posterior, lo cual predispone a la traslación anterior de la cabeza humeral. El estiramiento debe ser inicialmente realizado por el fisioterapeuta y finalmente enseñado como técnica de auto ejecución.


Fortalecimiento: orientado a lograr un adecuado balance muscular entre manguito rotador y estabilizadores de la escápula. Debe hacerse énfasis en el fortalecimiento de 3 áreas principales:
depresores de la cabeza humeral (subescapular, infraespinoso y redondo menor).
estabilizadores de escápula (trapecio superior e inferior, serrato anterior y romboides) finalmente posicionadores humerales primarios (deltoides, pectoral mayor y dorsal ancho). En las fases iniciales los ejercicios de fortalecimiento se realizan sin carga, vigilando se mantenga un adecuado ritmo escápulo humeral, en rango libre de dolor y evitando mecanismos compensatorios o substituciones. Una vez que el atleta realiza satisfactoriamente los ejercicios, se introducen las cargas (mancuernas terapéuticas). Debe enfatizarle al atleta que el régimen de entrenamiento efectivo no requiere cargas elevadas. Durante esta fase se incorporan los ejercicios propioceptivos.

La reincorporación del atleta a su entrenamiento debe ser gradual y signada en su progresión por la tolerancia y ausencia de sintomatologías dolorosas

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